Integratori alimentari: quali servono davvero

Quasi tutti i pazienti che vedo per la prima volta prendono almeno un integratore, e quasi nessuno sa dirmi perché: l'ha consigliato qualcuno in palestra, l'ha visto in farmacia, lo prendeva la madre. Il mercato degli integratori alimentari è costruito su una domanda mal posta, ed è "quale prendo". Quella giusta viene prima ed è più noiosa: mi manca qualcosa, e come faccio a saperlo.

La domanda giusta non è quale, ma perché

Il criterio che uso in studio sta in una riga: se c'è una carenza documentata, o una condizione che la rende quasi certa, integrare è giusto. Altrimenti quasi sempre non serve, e a volte non è nemmeno neutro.

Le situazioni che lo giustificano sono quattro: un valore fuori norma negli esami, un fabbisogno aumentato che la tavola non copre (gravidanza, età avanzata, allenamento intenso), un problema di assorbimento (celiachia, chirurgia bariatrica, metformina), o l'esclusione di un'intera categoria di alimenti, come nelle diete vegane.

Fuori da questi casi vale una cosa che nessuno guadagna a dirti: nell'adulto sano che mangia in modo vario, l'integratore preso per sicurezza non ha mostrato benefici sugli esiti di salute che contano. Non è un'opinione contro il settore: è quello che si legge nei trial più grandi fatti sul tema.

Quali integratori servono davvero, e a chi

Vitamina B12, se sei vegano

È il caso più netto, e l'unico in cui non aspetto nemmeno l'esame. La B12 arriva solo da alimenti di origine animale: chi li esclude tutti va incontro a una carenza che è questione di tempo, perché le riserve del fegato durano anni e poi finiscono. Una revisione di diciotto studi mostra quanto sia diffusa in chi non integra, dal 62% delle donne in gravidanza a intervalli molto ampi in bambini, adolescenti e anziani, con valori più alti nei vegani¹. Qui l'integratore non è un'aggiunta: è parte della dieta.

Vitamina D, in inverno e nelle situazioni a rischio

Alle nostre latitudini la pelle produce vitamina D da aprile a settembre, poi smette. Nei mesi freddi un supplemento a basso dosaggio è ragionevole: lo consiglio a chi lavora al chiuso, agli over 65, a chi ha un'osteoporosi nota.

Va detto anche il resto, perché è l'integratore su cui si è promesso di più. Una sintesi di 81 studi randomizzati su oltre cinquantatremila persone ha valutato fratture, cadute e densità ossea: nessuno dei tre è migliorato, e le dosi alte non hanno fatto meglio di quelle basse². Correggere un valore basso ha senso; aspettarsi che protegga le ossa di chi non ha una carenza, no.

Ferro, folati, omega-3: tre casi circoscritti

• Ferro: si integra dopo un esame, mai prima. La carenza è frequente nelle donne in età fertile, e la ferritina bassa può esserci anche senza anemia. Alla cieca è inutile e dà spesso disturbi intestinali.
• Acido folico: 400 microgrammi al giorno dal mese prima del concepimento e per il primo trimestre, contro le malformazioni del tubo neurale. Una delle raccomandazioni più solide della nutrizione preventiva.
• Omega-3: ha senso per chi non mangia pesce e nella dieta vegana, dove serve la forma da alghe. Chi mangia pesce azzurro due volte a settimana copre già il fabbisogno.

Se ti alleni: due nomi, non venti

Nel mondo dello sport la lista con prove convincenti è cortissima. Il documento di consenso del Comitato Olimpico Internazionale ne indica pochi con buona evidenza sulla prestazione, tra cui caffeina e creatina³. La creatina è l'integratore più studiato in assoluto, e la società internazionale di nutrizione sportiva la considera sicura anche nell'uso prolungato⁴. Sulla caffeina, una revisione di ventuno meta-analisi conferma un effetto su resistenza, forza e potenza, con qualità dell'evidenza moderata e studi in prevalenza su uomini giovani⁵: funziona, ma il vantaggio è marginale e non uguale per tutti.

Il resto dell'offerta per sportivi, dagli aminoacidi ramificati alla carnitina, ha prove deboli o assenti. Le proteine in polvere sono un caso a parte: non un integratore ma un alimento comodo, utile solo se i pasti non coprono già il fabbisogno. Ne ho scritto nella guida su quante proteine servono davvero.

Quello che funziona, quello che è sopravvalutato

Cosa funziona davvero

I casi della sezione precedente, e nient'altro. Costano poco, si riconoscono con due esami mirati, e nessuno di loro compare nelle pubblicità.

Cosa è sopravvalutato (e perché)

• Il multivitaminico come assicurazione. È l'idea più diffusa e la più smentita. Nello studio COSMOS oltre ventunmila adulti sopra i sessant'anni hanno preso un multivitaminico o un placebo per una mediana di tre anni e mezzo: nessuna differenza su tumori, malattie cardiovascolari e mortalità⁶. Resta un segnale isolato sul tumore del polmone, ma è un esito secondario e va confermato.
• Gli antiossidanti ad alte dosi. Qui non parliamo di un integratore inutile, ma di uno potenzialmente dannoso. In una meta-analisi di 68 studi randomizzati su oltre duecentotrentamila persone, guardando i quarantasette trial con il minor rischio di errore sistematico, gli antiossidanti aumentavano la mortalità di circa il 5%: il segnale è concentrato su beta-carotene, vitamina A e vitamina E⁷.
• La vitamina E per cuore e pelle. Nel più grande trial sull'argomento, oltre trentacinquemila uomini sani hanno ricevuto vitamina E o placebo: chi la prendeva ha avuto un aumento del 17% dei tumori della prostata, in assoluto 1,6 casi in più ogni mille uomini per anno⁸. Un numero piccolo, ma dalla parte sbagliata per qualcosa che non serviva.
• Il beta-carotene se fumi. Uno studio su più di diciottomila tra fumatori, ex fumatori ed esposti all'amianto è stato interrotto in anticipo: nel gruppo che riceveva beta-carotene e vitamina A i tumori del polmone erano il 28% in più⁹. La prova più chiara che "naturale" e "vitamina" non significano innocuo.
• La vitamina C contro il raffreddore. La revisione Cochrane, ventinove confronti e oltre undicimila partecipanti, è netta: prenderla ogni giorno non riduce la probabilità di ammalarsi nella popolazione generale e accorcia il raffreddore di circa l'8% negli adulti, cioè qualche ora. Un'eccezione c'è: in maratoneti, sciatori e soldati sotto sforzo estremo al freddo l'incidenza si dimezzava¹⁰. Se non rientri in quella categoria, l'effervescente non ti sta proteggendo.
• Quelli "per la glicemia" e quelli "che depurano". Dei primi ho già scritto parlando di insulino-resistenza e alimentazione: effetti piccoli e incoerenti. I secondi non hanno un meccanismo da discutere, perché a depurare ci pensano fegato e reni.

La frase che sento più spesso è "tanto male non fa". A volte è vero. Ma quando il beta-carotene aumenta i tumori nei fumatori e la vitamina E quelli della prostata, smette di essere una garanzia e diventa un'ipotesi da verificare caso per caso.

C'è un rischio di cui si parla poco: cosa c'è davvero nel barattolo. Il consenso del Comitato Olimpico ricorda che assumere senza saperlo sostanze vietate è un rischio noto con certi integratori³, e per un atleta tesserato significa una positività antidoping in buona fede. Chi gareggia dovrebbe usare solo prodotti con certificazione di lotto.

Come si integra nel tuo percorso

Nel mio metodo gli integratori arrivano alla fine, non all'inizio. Prima si sistema quello che mangi, perché nessun supplemento compensa una settimana costruita male: il riferimento con le prove migliori resta la dieta mediterranea.

Poi si guarda se manca qualcosa. In prima visita chiedo la lista completa di quello che stai già prendendo, con nome e dosaggio: molti non li considerano farmaci e non li nominano, mentre certe interazioni contano. La vitamina K interferisce con gli anticoagulanti, calcio e ferro competono se presi insieme, e gli integratori di zinco del circuito palestra superano spesso il limite di sicurezza europeo, interferendo nel tempo con il rame.

Quando serve, si sceglie la forma giusta, si stabilisce per quanto tempo e si rimisura. Un integratore che prendi da tre anni senza aver mai rifatto l'esame che lo giustificava non è una strategia: è un'abitudine. E se pensi di regolarti da solo leggendo online, vale la pena sapere prima perché le diete fai-da-te non funzionano.

Le domande più frequenti

Quali integratori servono davvero?

Pochi e in situazioni precise: vitamina B12 per chi segue una dieta vegana, vitamina D nei mesi freddi e nelle persone a rischio, acido folico prima e durante l'inizio della gravidanza, ferro solo dopo un esame che documenti la carenza, omega-3 per chi non mangia pesce. Nell'adulto sano con un'alimentazione varia, il resto non ha dimostrato benefici.

Il multivitaminico serve a qualcosa?

Nel più ampio studio randomizzato disponibile, condotto su oltre ventunmila adulti sopra i sessant'anni per una mediana di tre anni e mezzo, il multivitaminico non ha ridotto tumori, malattie cardiovascolari né mortalità rispetto al placebo. Può avere un senso in situazioni specifiche, come un'alimentazione molto ridotta negli anziani, ma non come assicurazione generica.

Serve prendere la vitamina D in inverno?

In Italia la pelle non produce vitamina D nei mesi freddi, e la carenza è frequente. Un dosaggio basso da ottobre a marzo è ragionevole, soprattutto in chi lavora al chiuso, negli anziani e in chi ha una bassa densità ossea. Nelle persone senza carenza, però, gli studi non mostrano benefici su fratture e cadute.

Gli integratori possono fare male?

Alcuni sì, soprattutto ad alte dosi. Beta-carotene e vitamina A hanno aumentato i tumori del polmone nei fumatori, la vitamina E ad alto dosaggio ha aumentato i tumori della prostata negli uomini, e alcune vitamine interferiscono con farmaci di uso comune come gli anticoagulanti. Il fatto che si comprino senza ricetta non significa che siano privi di effetti.

Quali integratori servono a chi si allena?

La lista con prove convincenti è breve: creatina e caffeina sono i due nomi principali, con vantaggi reali ma di entità contenuta e non uguali per tutti. Il resto dell'offerta per sportivi ha prove deboli. Chi gareggia dovrebbe usare solo prodotti con certificazione antidoping di lotto, perché la contaminazione è un rischio documentato.

Come faccio a sapere se ho bisogno di un integratore?

Con un'anamnesi alimentare fatta bene e pochi esami mirati, scelti in base alla situazione: emocromo e ferritina, vitamina D, vitamina B12 in chi segue diete vegetariane o vegane, e la valutazione dei farmaci in uso. Partire dall'esame ed evitare l'integratore preso alla cieca è la differenza tra correggere un problema e crearne uno.

Note e riferimenti

1. Pawlak R, Parrott SJ, Raj S, Cullum-Dugan D, Lucus D. How prevalent is vitamin B12 deficiency among vegetarians? Nutr Rev. 2013;71(2):110-117. (revisione di 18 studi con marcatori funzionali; carenza diffusa in tutte le fasce d'età, più alta nei vegani — GRADE B) PMID 23356638
2. Bolland MJ, Grey A, Avenell A. Effects of vitamin D supplementation on musculoskeletal health: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018;6(11):847-858. (revisione sistematica e meta-analisi di 81 studi randomizzati, n=53.537; nessun effetto su fratture, cadute e densità ossea, nessuna differenza tra dosi alte e basse — GRADE A) PMID 30293909
3. Maughan RJ, Burke LM, Dvorak J, et al. IOC consensus statement: dietary supplements and the high-performance athlete. Br J Sports Med. 2018;52(7):439-455. (documento di consenso del Comitato Olimpico Internazionale — GRADE B) PMID 29540367
4. Kreider RB, Kalman DS, Antonio J, et al. International Society of Sports Nutrition position stand: safety and efficacy of creatine supplementation in exercise, sport, and medicine. J Int Soc Sports Nutr. 2017;14:18. (position stand su un'ampia base di studi; sicurezza documentata anche nell'uso prolungato — GRADE A) PMID 28615996
5. Grgic J, Grgic I, Pickering C, Schoenfeld BJ, Bishop DJ, Pedisic Z. Wake up and smell the coffee: caffeine supplementation and exercise performance — an umbrella review of 21 published meta-analyses. Br J Sports Med. 2020;54(11):681-688. (umbrella review di 21 meta-analisi; qualità dell'evidenza complessivamente moderata, studi in prevalenza su uomini giovani — GRADE B) PMID 30926628
6. Sesso HD, Rist PM, Aragaki AK, et al. Multivitamins in the prevention of cancer and cardiovascular disease: the COcoa Supplement and Multivitamin Outcomes Study (COSMOS) randomized clinical trial. Am J Clin Nutr. 2022;115(6):1501-1510. (RCT in doppio cieco, n=21.442 adulti ≥60 anni, follow-up mediano 3,6 anni; nessun effetto su tumori, malattie cardiovascolari e mortalità — GRADE A) PMID 35294969
7. Bjelakovic G, Nikolova D, Gluud LL, Simonetti RG, Gluud C. Mortality in randomized trials of antioxidant supplements for primary and secondary prevention: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2007;297(8):842-857. (meta-analisi di 68 studi randomizzati, n=232.606; nei 47 trial a minor rischio di bias mortalità aumentata del 5% — GRADE A) PMID 17327526
8. Klein EA, Thompson IM, Tangen CM, et al. Vitamin E and the risk of prostate cancer: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA. 2011;306(14):1549-1556. (RCT, n=35.533 uomini sani; vitamina E 400 UI/die, aumento assoluto di 1,6 casi ogni 1.000 persone-anno — GRADE A) PMID 21990298
9. Omenn GS, Goodman GE, Thornquist MD, et al. Effects of a combination of beta carotene and vitamin A on lung cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med. 1996;334(18):1150-1155. (RCT, n=18.314 fumatori, ex fumatori ed esposti all'amianto; interrotto in anticipo per eccesso di tumori polmonari — GRADE A) PMID 8602180
10. Hemilä H, Chalker E. Vitamin C for preventing and treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(1):CD000980. (revisione Cochrane, 29 confronti, n=11.306; nessuna riduzione dell'incidenza nella popolazione generale, durata ridotta dell'8% negli adulti; incidenza dimezzata in 5 trial su 598 atleti e militari esposti a sforzo estremo — GRADE B) PMID 23440782